El título de esta ponencia puede resultar incómodo para los optimistas. Ellos suponen que en Colombia avanzamos cada vez más en la realización del compromiso internacional de lograr el derecho a la salud para todos los colombianos, mediante el desarrollo del Sistema General de Seguridad Social en Salud establecido por la ley 100 de 1993. Incluso, los más convencidos del modelo que subyace al sistema creen que, con unos cuantos ajustes y de manera ejemplar, lograremos en poco tiempo los derechos universales a la salud y a la seguridad social. No de otra forma se explica el entusiasmo con que presentan el modelo, como la alternativa para la reforma de los sistemas de salud en América Latina1. Se supone así que el asunto se reduce al debate técnico que lidera la economía de la salud2, dado que ésta es la disciplina por excelencia dedicada al mejor manejo de recursos escasos. Una vez se encuentre el modelo ideal, sólo es cuestión de aplicarlo, como parece ser el caso colombiano.
En esta ponencia se pretende argumentar que el logro de los derechos sociales, económicos y culturales no resulta de la selección de un buen modelo de financiamiento o de administración de los recursos disponibles en una sociedad particular. Este, sin duda es un elemento influyente. Pero las relaciones entre las personas, los grupos humanos y las formas de organización que conforman el sistema político de tal sociedad, y que configuran cierto tipo de relación Estado-sociedad, incorporan o no, articulan o desarticulan, transforman, en últimas, cualquier modelo técnico de organización de servicios.
Desde esta perspectiva, existen frustraciones acumuladas históricamente y obstáculos estructurales en la sociedad colombiana para el logro del derecho a la salud para todos. Estos obstáculos tienden a profundizarse con el sistema de seguridad social en salud y con la política de salud del gobierno actual. Por esta vía, es posible que aumente la inconformidad acumulada en la satisfacción de las necesidades de la población, de manera que podría conducir a un aumento del conflicto armado en Colombia. Con todo, es necesario ubicar el asunto de la salud en el marco de un nuevo pacto político, amplio y legítimo, como eje y norte del actual proceso de paz que afronta el país. A la discusión de estos argumentos se dedicarán las siguientes páginas.
Las decisiones públicas sobre la salud en Colombia no son el resultado de la mala aplicación de modelos extraños. Es posible demostrar que las diferentes propuestas técnicas internacionales que pretendían ofrecer servicios de salud a toda la población, bien por la vía de un seguro social universal o de un servicio único nacional de salud, han estado presentes en el ámbito nacional durante todo el siglo XX3. No ha sido, pues, la ausencia de modelos lo que explica la falta de un sistema más universalista de servicios de salud en Colombia. Tal ausencia se explica mejor por el tipo de relaciones de poder en el sistema político y sus bases en el terreno económico, en especial, en el campo de la salud y de la seguridad social. El sistema de salud, organizado jurídicamente en la década del 70, fue el resultado de tensiones y negociaciones complejas entre diferentes actores sociopolíticos de la sociedad colombiana que han obtenido sólo parcialmente lo que cada uno pretendía. Aún así, grandes sectores de población han quedado excluidos y se ha acumulado una enorme frustración en medio de los intentos fallidos por ofrecer, por lo menos, servicios de atención en salud para todos.
De tiempo atrás, la sociedad colombiana venía construyendo diferentes formas de atención de los problemas de salud. Hacia la década del 60, había cuatro formas diferentes de atención: primero, la atención de los ricos mediante el ejercicio privado de la profesión médica en consultorios y clínicas, a veces apoyada en algún seguro privado4; segundo, múltiples tipos de seguro obligatorio que atendían a los trabajadores formales de los sectores privado y público; tercero, la atención de los pobres, mediante dos estrategias basadas en la caridad, bien fuera pública, bajo el nombre de "asistencia pública", o privada, bajo el nombre de "beneficencia"; y cuarto, los mecanismos de atención y control de epidemias y enfermedades de alto impacto colectivo, denominados de "salud pública" y claramente a cargo del Estado. Era un sistema fragmentado sobre la base de la capacidad de pago de las personas. Quien tenía los medios, pagaba. Quien no los tenía, pedía. En todo caso, predominaba el mercado a pesar de los intentos de articulación desde el Estado.
Durante el período del Frente Nacional, el país entró en la ruta de la planificación para el desarrollo socioeconómico desde el Estado, en el marco de los pactos internacionales establecidos en la Alianza para el Progreso. La salud sería asumida como una inversión pública y el sistema de salud debía estar articulado desde el Estado, bien a través del aseguramiento universal o de un servicio único de salud administrado y prestado directa o principalmente por el Estado. Pero tal propósito fue transformado desde el pacto constitucional de 1957, mediante el cual se instauró el Frente Nacional. Con el pacto se recompuso el modelo bipartidista predominante en el sistema político. Y es bien sabido que la magnitud y el desarrollo del pacto condujo también al fortalecimiento del Estado excluyente, clientelista y patrimonialista que tanto pesa hoy en el conflicto armado y en la escasa legitimidad del Estado mismo5.
Los actores sociopolíticos del campo de la salud también entraron en la misma lógica patrimonialista. En el momento en que la Ley 12 de 1963 ordenó desarrollar un sistema único de algún tipo, sobre la base de la ampliación de la asistencia pública, cada cual salió a defender sus fueros. Los trabajadores sindicalizados y los empleados públicos defendieron los servicios de salud por los cuales cotizaban, sin duda mejores que los ofrecidos por la asistencia pública. Los grandes empresarios desconfiaban de la administración pública de sus aportes, a pesar de los beneficios del modelo proteccionista que el Frente Nacional sostenía. Las juntas de beneficencia y la Iglesia habían acumulado mucho poder en las regiones a partir de las entidades de caridad, y no estaban dispuestas a entregar sus bienes y servicios al poder central. Pero sí querían los auxilios del Estado. Los médicos se dividieron entre los que defendían su vinculación con la seguridad social y los que promovían el ejercicio privado de la profesión.
Los habitantes más pobres del campo y las ciudades en expansión, simplemente pedían hospital y médico para resolver sus problemas, y siempre había un político, rojo o azul, que prometía el servicio. En ocasiones, el político cumplía con la construcción, como parte de los mecanismos establecidos de intermediación política entre centro y periferia, pero no con el funcionamiento del hospital o del centro de salud. O también, la población de todas las clases sociales utilizaba las prácticas médicas populares e indígenas, más por la desconfianza cultural hacia la medicina occidental que por la ausencia de servicios.
Así las cosas, la articulación del sistema debió sufrir varios embates a pesar de la formación de los salubristas planificadores que desarrollaron y ocuparon los cargos técnicos del Ministerio de Salud Pública. La "salud pública" se comenzaba a entender como un sector del Estado encargado de la salud de toda la población y no solamente de la atención y la prevención de epidemias. Cuando este grupo de tecnócratas convencidos llevó al Congreso la propuesta de conformación de un Servicio Único de Salud en 1972, el proyecto se tachó de comunista. Se asimiló al modelo defendido y desarrollado por el presidente chileno Salvador Allende. El sistema político colombiano, decididamente bipartidista y excluyente, rechazó en el Congreso tal propuesta.
Los salubristas se apoyaron entonces en la Teoría General de Sistemas para hacer convivir todas las viejas formas de prestación de servicios en un Sistema Nacional de Salud6. Mediante facultades especiales al ejecutivo, el cuerpo técnico del Ministerio diseñó el Sistema durante los años 70, con la idea de articular "funcionalmente" tres subsectores en todo independientes: el oficial, el de seguridad social y el privado. El cerebro sería un gran ministerio técnico y los aparatos conectores serían los subsistemas funcionales de información, infraestructura, recursos humanos, entre otros.
Pero el intento resultó fallido7. Es cierto que la beneficencia perdió espacio, una vez se establecieron los contratos con el Estado para recibir recursos y ampliar la red destinada a la asistencia pública. Pero la lógica de la caridad siguió primando en este esquema. Además, los contratos fueron varias veces demandados con éxito, por su inconstitucionalidad y porque no había claridad sobre la persona jurídica que vendría a ser cada uno de estos centros y hospitales. Esta indefinición jurídica aún pesa hoy, como parte de la crisis hospitalaria que atraviesa el sistema, como se verá más delante.
El Instituto Colombiano de Seguros Sociales tuvo su propia reforma en 1977 y se distanció totalmente del control y el esfuerzo de articulación a través del Sistema. El subsector privado fue creciendo progresivamente a través de los esquemas de prepago, desarrollados por el sector financiero y siempre subvalorados a la hora de definir las coberturas. Entre tanto, las acciones de control y prevención de enfermedades se articularon a la red pública de centros y hospilates. Así las cosas, en la década de los 80 la expresión "Sistema Nacional de Salud" se comenzó a aplicar sólo a esa red pública y no al conjunto de prestadores de servicios. Los demás subsectores siguieron su propio rumbo.
Puede decirse, entonces, que el desarrollo del Sistema Nacional de Salud comprobó la fuerza sociopolítica de cada uno de los subsectores que habían crecido en el marco de la lógica del mercado, frente a un Estado clientelista y corrupto, al que también convenía la permanencia de estas fracturas de la organización de los servicios de salud. El intento de reforma del sistema a finales de los años 80, con recursos del Banco Mundial destinados al proyecto de "Consolidación del Sistema Nacional de Salud", sólo terminó en una descentralización del manejo de la red pública de salud hacia los municipios mediante la Ley 10 de 1990, pero con muchas dificultades administrativas y financieras para su ejecución. Hoy todavía se aprecian los escollos, ya no sólo técnicos, sino políticos, relacionados con las viejas prácticas clientelistas del Estado, o con la simple y franca corrupción incontrolable, o con el conflicto armado cada vez más extendido.
Así las cosas, el Sistema Nacional de Salud lo único que hizo fue legalizar y, por esa vía, legitimar, la inequidad acumulada en el terreno de la asistencia sanitaria. Esto es, atención para ricos, para sectores medios y para pobres, aunque a veces, los pudientes utilizaran los beneficios de la asistencia pública indiscriminada. Los cálculos de cobertura más pesimistas hablaban de 40% en el sector oficial, 18% en la seguridad social, 17% en práctica privada, especialmente sustentada en el prepago, y un 25% de población desprotegida8.
En medio de la fragmentación, la cultura política que sustentó esta opción se inscribía en el derecho a la propiedad, de la cual se derivaban los demás derechos. Quien tenía, obtenía beneficios, con base en su capacidad de pago. Quien no tenía, pedía y obtenía algo, gracias a la caridad pública o privada, siempre precaria y caprichosa. Este no es el sustento de un Estado Social o del Bienestar que se consolidó en algunos países europeos sobre la base de la garantía de los derechos económicos, sociales y culturales consignados en la Declaración de los Derechos Humanos en 1948. Tampoco en el desarrollo del Sistema Nacional de Salud se construyó ciudadanía, en el sentido de la práctica cotidiana de un sujeto de derechos y deberes en relación con los otros y respecto de un Estado Social de Derecho. En consecuencia, a pesar de que el Estado colombiano suscribió formalmente el Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales con la Ley 74 de 1969, tampoco puede decirse, como afirma Sarmiento, que "entraron en vigor el 3 de enero de 1976"9.
La Asamblea Nacional Constituyente de 1991 fue uno de los resultados del anterior proceso de paz. Se trataba de construir un nuevo pacto que permitiera abrir el sistema político y reorganizar el Estado. En medio de las múltiples posiciones, la Carta Magna resultó ser una combinación forzada de social-democracia y neoliberalismo. Fue amplia en la enunciación de los derechos, pero también estableció límites y contradicciones que le han puesto zancadilla a su realización. La salud sólo quedó enunciada como un servicio público, no como un derecho10, mientras varios logros de la nueva Constitución comenzaron a verse como problemas. Por ejemplo, la apertura de nuevos mecanismos de participación y de defensa de los derechos ciudadanos como la tutela, la prioridad constitucional del gasto social y la definición de transferencias de la Nación hacia los entes territoriales, han sido señalados como obstáculos estructurales para el avance de las medidas de ajuste promovidas desde la banca internacional11. Estos temas, incluso, son objeto de debate y de confrontación entre la Corte Constitucional y el gobierno Pastrana, dado que cada instancia encarna énfasis distintos de la fundamentación constitucional, y modelos de Estado y de desarrollo diferentes, como se verá más adelante.
Es cierto que la salud también se incluyó entre los derechos otorgados a grupos vulnerables como las mujeres, los niños y los ancianos12. Pero, más allá de la letra, es difícil hablar de logros importantes en estos grupos poblacionales. A pesar de algunos esfuerzos institucionales, experiencias como la Red de Solidaridad Social no han logrado superar su enfoque remedial y desarticulado. Programas como el dirigido a mujeres cabeza de familia, el de madres comunitarias, el de subsidios directos a grupos de tercera edad en condiciones de indigencia y algunos dirigidos a niños y adolescentes, no pasan de ser paliativos frente a las necesidades de estas poblaciones en su conjunto13.
En una revisión de las sentencias de la Corte Constitucional y del Consejo de Estado relacionadas con salud entre 1990 y 1996 se encontró que la Constitución de 1991 logró, en conjunto, abrir una gama de posibilidades de desarrollo del derecho a la salud, más allá de la atención de las enfermedades14. Entre ellas están:
Cabe resaltar que la Corte Constitucional ha avanzando más en la jurisprudencia sobre la conexidad entre la salud y el derecho a la vida, en virtud del frecuente uso de la acción de tutela. Pero tales desarrollos sólo se aplican a los individuos, es decir, uno a uno, y no en un sentido colectivo. Aún así, una expresión de la inconformidad popular con los servicios de salud es justamente el volumen de tutelas que sobre salud debe atender el conjunto del sistema judicial. Pero este parece ser también un problema, en la medida en que, en no pocas ocasiones, el criterio jurídico ha desplazado o desbordado la capacidad de intervención médica para afrontar técnicamente los problemas de salud. Con base en estos excesos, el actual gobierno pretende redefinir la seguridad social como un "derecho fundamental derivado y prestacional"15, con lo cual se espera delimitar aún más su conexidad con el derecho a la vida y restringir el recurso de tutela.
Puede decirse entonces que, aún en el plano constitucional, la tendencia apunta hacia una comprensión de la atención en salud como un servicio de atención individual de enfermedades que se compra en el mercado de servicios y, cada vez menos, como un derecho ciudadano vinculado a la vida y al bienestar.
La Ley 100 de 1993, que estableció el Sistema General de Seguridad Social en Salud como uno de los tres componentes de la seguridad social en el país, es también un híbrido. Si bien no podría tacharse de neoliberal a ultranza, es cierto que el modelo se separa del proyecto articulador del sistema de salud desde el Estado. Detrás de este cambio se encuentra nada menos que una profunda transformación de las relaciones Estado-sociedad y del principio de justicia distributiva que las sustenta16. El nuevo sistema parte de la separación entre los servicios individuales y los servicios colectivos en salud, para dejar los primeros en manos del mercado y, los segundos, a cargo del Estado, a la vieja usanza del siglo XIX.
El fundamento de dicha separación se encuentra en la teoría neoclásica de los bienes. Desde esta perspectiva, los bienes privados son aquellos que implican un beneficio individual diferenciado, por el cual las personas estarían dispuestas a pagar. Los bienes públicos sólo son aquellos que generan beneficios colectivos o altas externalidades y que, por lo mismo, deberían ser costeados con recursos públicos17.
El modelo de la Ley 100 de 1993 incorpora estas ideas18. Así, los servicios individuales quedan organizados por la lógica de un mercado regulado que se basa en el aseguramiento universal. Se separan las funciones de administración del aseguramiento de la de prestación de servicios19. En este terreno, el Estado concerta las reglas con los actores del mercado y vigila su cumplimiento20, mientras subsidia la demanda de los que demuestren ser extremadamente pobres. Así, se plantea la coexistencia de dos regímenes: contributivo y subsidiado. El primero, con un plan de beneficios mínimo para quienes puedan cotizar21. El segundo, con el 70% o menos de beneficios22, para los que demuestren no poder cotizar. Queda un grupo de servicios para la atención de enfermedades catastróficas, con fondos especiales y algunos "lujos de hotelería" a los que se denomina "planes complementarios". En la transición, se supone que la población vinculada al antiguo sector oficial, pasará a afiliarse en alguno de los dos regímenes. Los servicios colectivos quedarían en manos del Estado, pero a cargo de los municipios. Así, la "salud pública" vuelve a asociarse al control y a la prevención de epidemias y desastres a través del uso de algunos recursos públicos23.
Pero los desarrollos de la Ley 100 tampoco han resultado ser los mejores. La primera pregunta seria que se le ha hecho al sistema es la escasa relación entre el aumento del gasto social en salud y las coberturas alcanzadas. Aunque es difícil encontrar indicadores suficientes, es claro que el gasto social en conjunto ha aumentado en la década de los noventa en Colombia, a expensas de salud y educación. En 1990 se calculó dicho gasto en 7.5% del PIB, mientras en 1999 alcanzó el 13,6%24. En salud es evidente que han aumentado los recursos públicos y privados, aunque los cálculos son imprecisos. Según Jaramillo25, el sector público ha aumentado su gasto de 1.1% del PIB en 1987 a 2.3% en 1995, mientras el gasto parafiscal en seguridad social ha aumentado de 1.6 a 3.1% en el mismo período. En total, se supone que el gasto en salud ha pasado de 2.7% al 5.4% del PIB entre 1987 y 1995.
No obstante, las coberturas aún dejan mucho qué desear: en la Encuesta Nacional de Hogares de 1997 se hablaba de 57% de la población afiliada a la seguridad social. El más reciente informe del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud habla de un 61% de población cubierta, lo que significa cerca de 25 millones de personas. 8,5 millones en el régimen subsidiado y 16.6 millones en el contributivo26. Pero recuérdese que en el anterior sistema se contaba el 25% de población excluida y 75% con alguna forma de prestación de servicios. Es obvio que el aseguramiento aumentó, dado que es el eje del sistema y se supone obligatorio a partir de la ley 100 de 1993. Pero lo único que está ocurriendo es que quien tenía con qué pagar sigue pagando, en el régimen contributivo o en la medicina prepagada, mientras que de los pobres sólo se ha logrado cubrir el 56.3%, si se asume como pobres la población con Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI)27. Por otra parte, se ha cuestionado con razón el asumir como cobertura efectiva lo que sólo se registra como afiliación. En el caso del régimen contributivo, sólo se paga compensación del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) a las EPS por 12,3 millones de personas28. Esto quiere decir que, aunque se registren más de 16 millones, existen 4 millones de personas que dejaron de cotizar o salieron por alguna razón de los sistemas de información de personas por las cuales las EPS pueden cobrar Unidades de Pago por Capitación (UPC). Así que la cobertura efectiva es mucho menor.
En el régimen subsidiado, se ha comprobado que el 50% de los afiliados pertenecen a grupos "no pobres"29, mientras otro porcentaje aún mal definido corresponde a población inexistente o doblemente afiliada30. Las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) gastan menos de lo que reciben y aducen toda suerte de problemas para el cumplimiento de los contratos de prestación de los servicios31. El Consejo dice haber comprobado razones como "la terminación unilateral de los contratos, creación de nuevos municipios, adopción de categoría diferente de los municipios, nulidad de los contratos o revocatoria de la autorización de ARS, situaciones de orden público, desplazamiento masivo de población, nulidad en el proceso de afiliación o traslado y dificultades en la localización de la población para su identificación y afiliación, inconvenientes de orden presupuestal en las entidades territoriales, entre otras"32. Aunque parezca obvio, ¿no están todos estos problemas ligados al conflicto armado?. Como no depende de ellas, las ARS pueden seguir aduciendo, con toda razón, que no tienen condiciones para ejercer cabalmente la intermediación asignada definida en el sistema.
Entre tanto, sobre la base de la superación del déficit fiscal, los gobiernos han disminuido progresivamente sus aportes para la financiación de este régimen, al punto que la deuda acumulada en los últimos 4 años alcanza la no despreciable suma de 400.000 millones de pesos33. Así las cosas, el Estado se desprende cada vez más de sus aportes y deja en manos del mecanismo de solidaridad, proveniente del 1% de las cotizaciones mayores a cuatro salarios mínimos del régimen contributivo, la atención de los pobres. También es evidente que la asignación de los recursos del FOSYGA para la financiación del régimen subsidiado está llegando más a los municipios de mayores ingresos que a los más pobres, mientras muchos recursos se siguen perdiendo en la viejas prácticas de corrupción y clientelismo34. Con todo, es poco probable que se puedan superar las coberturas actuales.
Los hospitales públicos y de la vieja beneficencia quedaron sometidos a las exigencias de la competencia en el mercado de servicios de salud, con la esperanza de que así serían más eficientes, más baratos y de mejor calidad. Pero nada de esto parece ser viable, dada la complejidad de las relaciones entre los agentes del sistema, las rigideces e incertidumbres del servicio mismo de atención en salud y las limitaciones estructurales para la competencia en zonas apartadas35. Por el contrario, muchos hospitales se quiebran o subsisten a expensas de la calidad y de la oportunidad en la atención. El caso de los Hospitales San Juan de Dios y Maternoinfantil de Bogotá son una buena muestra de la exigencia de liquidar las instituciones imbuidas en la imprecisa relación entre beneficencia privada y asistencia pública del viejo sistema, para crear otras que se comporten como agentes autónomos de mercado. Se explica así la falta de voluntad política del actual gobierno de asumir este tipo de instituciones como entidades públicas, vinculadas a la rentabilidad social y a la garantía del derecho a la salud.
Las acciones de salud pública, entendidas como aquellas dirigidas al control y prevención de enfermedades de alto impacto colectivo o altas externalidades, tampoco se han visto fortalecidas. Por el contrario, sin doliente, desarticulada y sin recursos, la salud pública se minimiza mientras aumentan cada día las viejas enfermedades transmisibles como el cólera, la malaria, el dengue hemorrágico y las enfermedades inmunoprevenibles, entre muchas otras36. Aunque se han definido recursos específicos para la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, los agentes del mercado de servicios individuales eluden la prestación de este tipo de servicios, sobre la base de la escasa rentabilidad directa, las dificultades en la facturación y la convicción de que, dadas las altas externalidades que implican, son deber del Estado. A lo sumo, los recursos para promoción y prevención se malgastan en "charlas y talleres" de muy bajo costo y escaso impacto37. No de otra forma se explica que en la subcuenta de promoción y prevención del FOSYGA, el recaudo haya sido superior a lo presupuestado para 1998 en un 83.2%, mientras la ejecución sólo corresponda a 15.9%38.
De otra parte, la participación social en el sistema se concentra cada vez más en la defensa de los derechos contractuales. Es decir, el sistema promueve la transformación de los ciudadanos en consumidores, quienes se comportan como individuos aislados y se apegan a los pocos mecanismos establecidos, tales como las quejas y reclamos en la Superintendencia Nacional de Salud, las veedurías y las acciones de tutela.
Finalmente, el problema de la salud de los trabajadores ha quedado reducido a un subsistema independiente, que se sostiene en el modelo de seguro privado. Se trata, como se sabe, del Sistema de Riesgos Profesionales. Entre más separado se encuentre este "negocio" del sistema de salud en su conjunto, más duplicación de gastos habrá y menos eficiencia en el conjunto del sistema39.
Entre tanto, existen tendencias en contra del mejoramiento de las coberturas. El sistema está montado sobre supuestos que no se han cumplido, tales como el aumento del empleo formal y el crecimiento económico. Uno y otro han avanzado en el sentido contrario y no parece haber cambios radicales en el mediano plazo40. Mientras el sistema se sustenta prioritariamente en una relación laboral formal, la política de flexibilización del actual gobierno tiende a aumentar el número de trabajadores independientes de bajos ingresos. De esta forma, se avanza hacia el aumento de la desprotección en salud.
Detrás de estos problemas se encuentra la separación estructural entre las dos lógicas, del mercado y del Estado, de la que se habló anteriormente. Esta separación ha producido un debilitamiento de la acción del Estado mientras aumentan las inequidades propias del mercado41. Esto ocurre por la pertinaz separación de planes de beneficios para los dos regímenes, junto a la persistencia de la medicina prepagada como sistema paralelo. El referente territorial y poblacional de las políticas públicas tiende a desaparecer, mientras avanza la legitimación de las viejas divisiones de la salud en Colombia: medicina para ricos, prestada por la medicina prepagada, paralela e intocable, con altísimos costos y excesiva concentración de recursos; medicina para sectores medios, o régimen contributivo, con un Plan Obligatorio de Salud que el mismo mercado presiona hacia abajo; y medicina para pobres, o régimen subsidiado, con un plan de servicios disminuido e insuficiente, y serios problemas para alcanzar coberturas efectivas de las poblaciones más necesitadas.
Con todo, el sistema de salud en Colombia aún deja mucho qué desear. Los intentos de solución de los problemas de salud no han dejado más que frustraciones en grandes sectores de población, justamente los que más se enferman por encontrarse en las peores condiciones de vida. En estas condiciones, es urgente y necesario repensar el sistema de salud colombiano como eje de una nueva forma de solución de los problemas de salud y enfermedad de la población.